（三）杜惠兰两步法治疗复发性流产
发布日期：【2022-08-02】 点击数：【】
复发性流产是临床常见的妊娠病，发病率约为0.4％~1％，占所有妊娠丢失的15％~25％，其中约有5%的女性将经历2次连续流产，1%的女性经历3次或3次以上连续流产。我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。复发性流产病因复杂，包括遗传学、解剖结构畸形、内分泌、感染、环境、职业、生活习惯，免疫因素和获得性或遗传性血栓形成倾向等已知的危险因素，还有约50%的患者原因不明，是制约其临床疗效的瓶颈问题。目前复发性流产的治疗方案主要有免疫治疗、辅助生殖技术、抗凝治疗等，但由于复发性流产病因的复杂性及未知性，仍然缺乏具有良好疗效的治疗方法。且有研究证实，有复发性流产病史的女性，患有心血管疾病及乳腺癌和宫颈癌的风险增加，其后代患有胃肠道疾病和神经疾病的风险亦增加，因此对于复发性流产的女性不仅要预培其损防治流产的再次发生，还要关注复发性流产与其他疾病的相关性，以便整体论治。杜惠兰教授为河北省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会妇科分会主任委员。从事妇产科教学、科研和医疗工作38载，学验俱丰，临证善用脏腑辨证与奇经辨证相结合治疗妇科诸疾，疗效显著，愈者众多，现将杜教授治疗复发性流产临证思路介绍如下。
验案举隅
患者某，女，23岁，2019年4月29日初诊。主诉：不良妊娠史3次，欲调理自然怀孕。患者结婚3年，孕3产0。2016年孕1月余自然流产1次；2017年、2018年均孕2月余因胎停育行人工流产术。于当地医检查染色体未见异常；宫腔镜检查示“子宫内膜炎”。月经14岁初潮，30d一行，经期5-6d，流产后月经周期逐渐延长，30-45d一行，经期5-6d，量少，色红，夹小血块，月经第1天小腹部胀痛伴下坠感，腰酸，无其他经行不适。末次月经：2019年4月19日，经行5d。2019年4月22日查B超提示：子宫内膜厚0.5cm，双侧均见＞12个卵泡，提示卵巢多囊样改变。现症：神疲乏力，腰酸，带下量可，纳眠可，小便调，大便1-2次/日、成形。舌红苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：多囊卵巢综合征，子宫内膜炎。中医诊断：滑胎，月经后期。辨证：肾虚，冲任气血亏虚证。治宜：温养冲任，补肾调经。处方：熟地黄20g，山药15g，山萸肉15g，当归10g，白芍10g，川芎10g，淫羊藿10g，菟丝子15g，紫石英（先煎）15g，巴戟天10g，石楠叶10g，香附10g，炙甘草6g。14剂，日1剂，水煎，早晚饭后温服。
二诊（2019年5月20日）：药后行经，现为第3日，量较前增多，色红，夹少量小血块，伴有轻微小腹胀痛。纳寐可，二便调，舌红苔薄白，脉沉细略滑。药后肾气略复，气血稍盈，上方去紫石英、巴戟天、石楠叶等温肾壮督之品，加女贞子12g、墨旱莲12g以滋阴养血，续进14剂，煎服法同前。
三诊（2019年8月7日）：二诊方加减化裁治疗2月余，经候如常。于2019年8月5日测尿妊娠试验阳性，自然怀孕。予以保胎，处方：桑寄生20g，续断15g，菟丝子20g，阿胶（烊化）10g，盐杜仲20g，党参15g，麸炒白术10g，茯苓10g，麸炒山药15g，砂仁（后下）6g，升麻6g，炙甘草6g。14剂，日1剂，煎服法同前。
四诊（2019年9月2日）：2019年8月30日查孕酮26.45ng/mL，人绒毛膜促性腺激素>10 000nmol/L。B超检查：子宫腔内可见胎囊回声，大小约4.6cm×
4.1cm×2.0cm，内可见胎芽（长约1.3cm）及胎心搏动。提示：宫内早孕。现胃脘痞满，纳呆，时有呕吐，呕吐物为胃内容物，眠浅易醒；小便调，大便3日一行、稍难解。舌红苔略黄，脉滑数。处方：桑寄生20g，续断15g，菟丝子20g，党参15g，麸炒白术10g，盐杜仲20g，白芍10g，麸炒山药15g，木香10g，陈皮10g，竹茹10g，火麻仁15g，炙甘草6g，远志10g。7剂，
煎服法同前。后以此方加减服用至孕3月，嘱停药，于2020年4月剖宫产一女，体质量3.5kg，体健。
按：患者曾经3次停育史，因多次流产，气血大伤而致月经后期，《女科正宗·广嗣总论》云：“男精壮而女精调，有子之道也”，故月经不调当先调经，待其气血调和，经水如期，则易受孕。首诊见患者经量少，神疲乏力，腰酸，乃肾虚、冲任不足之象，杜教授予自拟补肾调经方加紫石英、石楠叶、巴戟天以温补冲任气血。二诊药后行经，经血渐增，无腰酸等症，乃肾气略复，气血稍盈之象，故减温补之品，加用二至丸以填补肾阴，滋养冲任。调理3月余，阴阳调和，精血满溢，经候如常，使受损的胞宫得以恢复，则自成胎孕。因患者多次流产，且其肾气本虚，带脉无力，恐系胎无力，予寿胎丸合四君子汤加升麻治之，以补脾益肾，固带升提，升举胎元，乃未病先防、预培其损意。之后随证加减至孕3月，待其胎元稳固，不至轻易滑脱，则停药静养，而后顺利生产。
作者：管凤丽
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